寧德市今年被列為公立醫(yī)院綜合改革第三批國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市。按照國(guó)家、省的工作部署，今年上半年要實(shí)現(xiàn)全市公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋，即在去年全市縣級(jí)公立醫(yī)院開展綜合改革試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，今年要在城市公立醫(yī)院開展綜合改革試點(diǎn)。為便于讓群眾更好地了解我市公立醫(yī)院綜合改革內(nèi)容，現(xiàn)對(duì)有關(guān)政策進(jìn)行解讀。
一、城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施時(shí)間及范圍
根據(jù)市委、市政府統(tǒng)一部署，我市的市級(jí)公立醫(yī)院、主城區(qū)的區(qū)級(jí)公立醫(yī)院，將于2015年6月20日零時(shí)起實(shí)施以藥品（中藥飲片除外）、耗材零差率銷售為切入點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革。去年已開展藥品零差率改革的27家縣級(jí)公立醫(yī)院，將與城市公立醫(yī)院同步實(shí)施耗材零差率改革。
參加城市公立醫(yī)院綜合改革的醫(yī)院有：寧德市醫(yī)院、寧德市閩東醫(yī)院、寧德市中醫(yī)院、寧德市康復(fù)醫(yī)院、寧德市婦幼保健所、寧德市福安精神病人療養(yǎng)院、寧德市福鼎精神病人療養(yǎng)院、蕉城區(qū)醫(yī)院、蕉城區(qū)婦幼保健院。
二、本次城市公立醫(yī)院綜合改革的重點(diǎn)有哪些？
這次城市公立醫(yī)院改革要重點(diǎn)抓好以下任務(wù)：一是完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃布局，明確公立醫(yī)院功能定位，提升公立醫(yī)院服務(wù)能力，加強(qiáng)人才隊(duì)伍培養(yǎng)，提升服務(wù)能力，推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)。同時(shí)鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量參與公立醫(yī)院改革，擴(kuò)大服務(wù)資源，滿足多層次需求。二是破除公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。全市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，取消藥品、耗材加成，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。三是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。通過加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用行政監(jiān)管和醫(yī)保監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)制度建設(shè)，建立控費(fèi)考評(píng)機(jī)制，切實(shí)減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。四是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。成立公立醫(yī)院管理委員會(huì)，健全院長(zhǎng)選拔任用制度，改革公立醫(yī)院薪酬制度，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)管理，改革人事編制制度，健全公立醫(yī)院績(jī)效考評(píng)體系。五是推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革。完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，推進(jìn)醫(yī)用耗材集中采購(gòu)，推進(jìn)藥品配送制度改革，建立嚴(yán)格的誠(chéng)信記錄和市場(chǎng)清退制度。六是深化醫(yī)療保障制度改革。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理體制，完善多層次的醫(yī)療保障體系，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，改革醫(yī)保支付政策。七是探索建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、價(jià)格等手段，引導(dǎo)病人合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，防止無序就診、過度醫(yī)療。
三、為什么要實(shí)施城市公立醫(yī)院綜合改革？
城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面發(fā)揮著重要的、不可替代的作用。由于城市公立醫(yī)院當(dāng)前還存在著一些比較突出的矛盾和問題。比如，逐利機(jī)制還未完全破除，體制性機(jī)制性改革有待深化，外部治理和內(nèi)部管理水平有待提升，符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度有待健全，結(jié)構(gòu)布局有待優(yōu)化，合理就醫(yī)秩序尚未完全形成，人民群眾看病難、看病貴的問題依然存在等，這些問題需要通過持續(xù)努力，不斷深化改革，才能逐步加以解決。
四、城市公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)思想是什么？
深化城市公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)思想是：深入貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會(huì)精神，按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，著力解決群眾看病就醫(yī)問題，把深化醫(yī)改作為保障和改善民生的重要舉措，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革。充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用，切實(shí)落實(shí)政府責(zé)任，著力推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、人事編制、收入分配、醫(yī)療監(jiān)管等體制機(jī)制改革。統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)療資源布局、構(gòu)建合理就醫(yī)秩序、推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)、加強(qiáng)人才培養(yǎng)等各項(xiàng)工作，為持續(xù)深化公立醫(yī)院改革形成可復(fù)制、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
五、我市城市公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)是什么？
城市公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)可以概括為“建立一個(gè)新機(jī)制、構(gòu)建一個(gè)新格局，讓人民群眾有更多獲得感”。建立一個(gè)新機(jī)制，就是要破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，通過落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，使人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員添動(dòng)力、資金保障可持續(xù)、醫(yī)院發(fā)展有后勁。構(gòu)建一個(gè)新格局，就是要改變目前公立醫(yī)院資源分布不均衡，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門庭冷落的局面，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)形成合理有序的分級(jí)診療和就醫(yī)格局，讓群眾更好地獲得安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
六、什么是藥品、耗材零差率銷售改革？
根據(jù)原有的政策規(guī)定，公立醫(yī)院按省定中標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品后，允許按進(jìn)價(jià)的15%左右加價(jià)銷售，15%的差價(jià)作為醫(yī)院藥物采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配過程中的合理成本及適當(dāng)利潤(rùn)。公立醫(yī)院醫(yī)用耗材則是在全省統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)格上加成3%-8%后銷售。而本次改革后，全市公立醫(yī)院所有藥品（中藥飲片除外）、耗材按實(shí)際進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷售，不得加收任何費(fèi)用。
七、為什么要破除公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制？措施有哪些？
以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是上世紀(jì)五十年代在國(guó)家財(cái)力不足、對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助有限的情況下制定的，這項(xiàng)政策在歷史上對(duì)于保障公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展起到了積極作用，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下發(fā)生變異而逐步演變成的一種逐利機(jī)制，這種機(jī)制使公立醫(yī)院運(yùn)行偏離了公益性軌道，因此必須堅(jiān)決破除。
破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，首先要通過取消藥品、耗材加成，抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求藥品加成利益而賣高價(jià)藥的沖動(dòng)。同時(shí)，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，并同步實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付改革，建立新的運(yùn)行機(jī)制，使公立醫(yī)院真正回歸到公益性的軌道上來。
八、現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的突出問題是什么？如何進(jìn)一步理順？
從總體上看，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的主要問題是項(xiàng)目比價(jià)不合理，診療、護(hù)理、手術(shù)等價(jià)格偏低，嚴(yán)重背離醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和市場(chǎng)規(guī)律，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過檢查、檢驗(yàn)、藥品、耗材和大型醫(yī)療設(shè)備檢查等彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損。為此，需要通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格綜合改革逐步加以解決。
我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是根據(jù)國(guó)家和我省的政策文件要求，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、拉開層次、體現(xiàn)差異”的原則，通過降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)類價(jià)格，適當(dāng)提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)特色以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，使公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)得到合理補(bǔ)償，調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保（新農(nóng)合）支付范圍。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整按醫(yī)院等級(jí)層次，合理拉開全市不同層次、不同等級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異，保持市、縣不同等級(jí)醫(yī)院之間合理的比價(jià)關(guān)系，促進(jìn)分級(jí)診療。
九、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，是否會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)？
我市公立醫(yī)院綜合改革，主要目的是探索建立公立醫(yī)院運(yùn)行的新機(jī)制，而不是簡(jiǎn)單的實(shí)行藥品、耗材零差率銷售問題。一方面對(duì)藥品、耗材實(shí)行零差率銷售；另一方面實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整，既降低了檢查、檢驗(yàn)類價(jià)格，又適當(dāng)提高手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)等。這個(gè)“適當(dāng)提高”是建立在物價(jià)、人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政等多個(gè)部門共同調(diào)研、反復(fù)測(cè)算基礎(chǔ)上，同時(shí)參考其他地區(qū)經(jīng)驗(yàn)做法，根據(jù)省政府部署要求，最終確定調(diào)整幅度水平的。
我們隨機(jī)抽取了這次參加城市公立醫(yī)院綜合改革的寧德市閩東醫(yī)院80份病人清單，按改革后患者支付情況進(jìn)行測(cè)算，其中50份門診病人清單平均每人次費(fèi)用下降20.78元；30份住院病人清單平均每人次費(fèi)用降低24.81元。在對(duì)去年執(zhí)行的縣級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率改革實(shí)施評(píng)估時(shí)，我們還隨機(jī)抽取了全市縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院800份門診病人清單和240份住院病人清單，并與改革前收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，比較結(jié)果是改革后門診人均費(fèi)用下降了20.33元；住院人均費(fèi)用上升33.88元，但這部分費(fèi)用已納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，通過增加醫(yī)保支付后個(gè)人自付人均費(fèi)用下降了42.49元。綜上比較，群眾總體醫(yī)藥費(fèi)用水平是有所下降的。一般來說，慢性病病人、對(duì)藥物依賴性較強(qiáng)的門診病人，醫(yī)藥費(fèi)用有一個(gè)較明顯下降趨勢(shì)；對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)要求較高、藥物依賴性不強(qiáng)的住院或手術(shù)病人，醫(yī)療費(fèi)用可能有所上升，但調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目大多數(shù)納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保基金支付也相應(yīng)增加。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，藥品通過省集中招標(biāo)采購(gòu)后其價(jià)格會(huì)逐步下降，將給群眾帶來更多實(shí)惠；通過實(shí)行藥品零差率，將破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，有力有效防范“大處方”和濫用抗生素行為；通過完善和實(shí)施基本藥物等制度，強(qiáng)化合理用藥、合理檢查相關(guān)舉措，會(huì)使得用藥、檢查行為更加科學(xué)、合理、規(guī)范，不但能進(jìn)一步降低病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且更有利于病人疾病治療和康復(fù)。
十、如何減輕特殊人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)？
對(duì)實(shí)行藥品、耗材零差率改革的公立醫(yī)院門診診查費(fèi)屬門診特殊病種治療項(xiàng)目的，診查費(fèi)除個(gè)人支付1.5元外，最高按主治醫(yī)師及以下診查費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)納入城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶鲋髦吾t(yī)師診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人自理。
同時(shí)，我市還明確規(guī)定尿毒癥患者每周可在定點(diǎn)醫(yī)院接受不超過2次免費(fèi)血液透析治療，血液透析費(fèi)和血透監(jiān)測(cè)費(fèi)由城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金支付90%，定點(diǎn)醫(yī)院減免10%。超過2次血液透析治療的，第3次開始按原基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種待遇不變。
十一、實(shí)施綜合改革后，衛(wèi)計(jì)部門在進(jìn)一步規(guī)范檢查和治療方面有哪些舉措？
1．建立以公益性為導(dǎo)向的考評(píng)機(jī)制。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)藥占比、衛(wèi)生材料占比、檢查收入占比、檢驗(yàn)收入占比、每門急診次均費(fèi)用增幅、每出院者次均費(fèi)用增幅、業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)幅度、基本藥物使用比例、大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率、患者滿意度等指標(biāo)的控制與考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院績(jī)效工資總額、財(cái)政補(bǔ)助、院長(zhǎng)任免掛鉤。
2．通過實(shí)施臨床路徑和處方點(diǎn)評(píng)等管理措施，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理治療、合理用藥，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用行為，提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。
3．完善健全績(jī)效考核制度，醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、耗材和醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。
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